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ある政策では、要援護高齢者の長期的入院・入所にかかわる保健医療機関としての「療養型病床群」のカテゴリー創出と、前記の老人保健施設や特例許可老人病院の位置づけにあわせ、その後一般病院の長期療養施設(介護力強化施設)、「療養型病床群」への転換政策を急速に推進することになるのである。 この「療養型病床群」という概念は、前記の改正医療法において、「この法律において、『療養型病床群」とは、病院の病床(第7条第2項に規定するその他の病床に限る)。
のうち一群のものであって、主として長期にわたり療養を必要とする患者を収容するためのものをいう」(一条の5第2項)(傍点筆者)と定義する。 しかし、この改正医療法の提起する高齢者の入所する長期療養型施設は、特例許可老人病院や医療法上の施設でない老人保健施設が該当し、なお法を異にするが老人福祉法の特別養護老人ホームも介護サービスを主とするが、長期要介護高齢患者に保健医療を不要とすることはありえないのである。
この点、前表でみるように、その機能のウエイトのかけ方に濃淡があるにしても、保健医療と福祉との連携が強調される今日、このような機能的区分は、なおタテ割り行政所管にあわせ、医療診療費と介護費との分離からの財政政策的な機能別分離発想にすぎないのである。 さて、以上の機能別分離を前提に、この種の「療養型病床群」強化H介護力機能機関強化が、今日一般医療保険関係病院の特例許可老人病院への転換、老人保健施設の整備推進を通じて行われていることは否定できない。
しかしこの種の療養型病床群の量的拡大は、前記の社会的入院是正、伸びつづける医療費の削減効果、医療機関の効率化を生み出すとしても、この整備が高齢者の保健医療ニーズの充足にあわせ、加えて療養型病床群整備による、在宅での保健医療と福祉介護との連携促進の媒介項となるものなのか。 また高齢者の人権保障に即応する、要援護高齢者、要緊急医療高齢者への包括的保健医療諸サービスの提起が実現されうるのか。
これらは、現状からみて極めて至難とみざるをえない。 例以上の医療関係法改正にみる保健医療提供機関の機能別分離促進政策は、療養型病床群強化とは矛盾しており、要援護高齢者の入退所の法的手続にその本質をみることができる。
たとえば、老人保健法46条の8第一3項と、それにもとづく「老人保健施設の施設及び設備、人員並びに運営に関する基準施行について」(昭和6年1月厚生省令，←平成7年老健83号など〉の入・退所規制は、高齢者のマハトロス(不治永患)状態として捉え、その入退所判定を厳格にしていることを看取できる。 この入退所基準は、その弾力的な運営を試みざるを得ない限り||ただ診療報酬の適用の弾力化ともかかわるのであろうがll老人保健法制定時の老人保健審議会答申(「老人保健施設」の施設の運営基準の答申19人7年2月2日)にかかわっているにせよ、答申の本文とかけはなれているようにみえるのである。

さらに老人保健審議会意見具申(「老人保健施設の在り方について」1991年7月)にみる施設の性格づけにかかわる「長期滞在型の入退所の可否について」においても、十分弾力的な答を出しきらない運営が行われているのである。 財政削減重視の行政指導による長期滞在者の退所促進が先行し、この退所促進は在宅保健医療、介護体制の未整備のままで高齢者処遇に不十分なまま推移して今日にいたっているのである。
ことに、前記の基準をベースに、保健医療機関の入退所の一つの基準である「11カ月以内」のチェックによる最高限化している入院期間は、一体どのような根拠と、その詳細な評価基準によって定められているか、なお検討に値する問題である。 因みに法を異にするが、要援護高齢者への老人福祉法上の特別養護老人ホームについても、福祉措置入所の指導指針(平成5年老計17号)にみる入所判定委員会の入所措置も、きわめて厳格になっている点は軌を一にしているといってよいのである。
保健医療あるいは福祉サービス期聞が、その診療報酬あるいは措置費用の合理化先行の対応で、以上の施設入居の長期化を抑制しようとしても、社会的入院現象の是正のための計画的な抜本的改ニーズに対応するサービス提供の受給のアンバランス是正、それを前提にした競争原理の貫徹なしでは、そ革、の都度の対応しかできえないのではなかろうか。 老人保健診療報酬費体系化と保険医療関係法改正課題解決の第3は、高齢者の保健医療給付費用H老人保健診療報酬費用の体系化である。
従来わが国の診療報酬は、社会保険医療診療報酬をベースに、老人保健診療報酬費の設定は、そのベースの援用によってきたといってよい。 しかし、高齢化社会の到来と高齢者医療関係費の増加は、わが国の社会保険医療関係法制度に対して、保険医療費の削減、合理化を目ざす制度改革の促進であった。
この改革は、その一つとして、前記老人保健法制定に到達した。 この背景には、被用者対象医療保険と地域住民対象医療保険との分立における、地域住民対象医療保険(国民健康保険(法))の高齢者加入の増加と医療給付費の増加、脆弱な市町村国民健康保険財政圧迫、公費負担増加があった。
しかし、老人保健法は、70歳以上の高齢者層(65歳以上の法定身体障害者を含め)を適用対象とするが、広く70歳未満高齢者層を適用除外としたことから、国民健康保険法の財政救済を目ざしたといえ、国民健康保険加入の高齢者医療費の増加、さらに老人保健法への国民健康保険法の按分拠出負担を含む財政合理化問題の、根本的解決にはなりえなかったのである。 しかしこの社会保険医療費問題への対応は、今日、2本建医療保険制度を前提に、少なくとも老人保健法制定による高齢者保健医療給付財源調達に関して、「財政調整」方式を通じて、制度分立状態での制度2元化への歩みを見ることができるとも考えられるのである。

加えて、社会保険医療関係法制内部での社会保険診療報酬制度、医療現物給付(医療費給付)による医療費出来高払い制度は、高齢者の増大と医療費増加を生み、上記の高齢者保健医療関係法を通じ、その社会保険医療診療報酬制度による70歳以上の高齢者層と70歳未満層への診療報酬体系改革を試み、あわせて要援護高齢者層の「介護」に対する診療報酬体系上の対応を試みることになったといってよい。 しかし増加する、しかも介護を含む保健医療費の増加の肩代りを、保健医療サービスと介護サービスとの分離整序に求め、介護保険給付へと転換することは、一つの政策選択であったとみられよう。
しかしこの種の分離によって、保健医療サービスと介護サービスとの連携、とりわけ診療報酬体系の整序に加え、介護報酬体系の創設をベースに、前述の人権保障に即したヒューマンな、しかも良質の、恒常的な介護サービスの提供を可能とするのであろうかという課題はなお残っている。 これらの問題は、上記の社会保険医療診療報酬体系の整序、介護報酬体系の創出と関連して、保健医療および介護サービス供給体制の整備、そしてそれらの連携にかかわっている。

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